1.Dane dotyczące ucznia:

Imię:    Drugie imię:    Nazwisko:

Imię matki:    Imię ojca:

Data urodzenia (rrrr-mm-dd):    PESEL:    Miejsce urodzenia:

Adres zamieszakania:
    Ulica:    Miejscowość:   Kod pocztowy:

Szkoła Podstawowa:

Nr telefonu ucznia:          Nr telefonu rodzica:

E-mail ucznia:      E-mail rodzica:

2.Wybieram w roku szkolnym 2021/2022

jako pierwszy wybór klasę:   Ia      Ib      Ic      Id

jako drugi wybór klasę:        Ia      Ib      Ic      Id

3.Wybór przedmiotów rozszerzonych

Uwaga: należy zaznaczyć przedmiot zarówno dla pierwszego jak i drugiego wyboru.
Informujemy, że grupa powstanie, gdy dany przedmiot wybierze co najmniej 12 osób.

Jeżeli wybrałeś/aś kl. Ia zaznacz drugi przedmiot rozszerzony z zaproponowanych:    język polski      wiedza o społeczeństwie

Jeżeli wybrałeś/aś kl. Ib zaznacz drugi przedmiot rozszerzony z zaproponowanych:    biologia       geografia

Jeżeli wybrałeś/aś kl. Ic zaznacz drugi przedmiot rozszerzony z zaproponowanych:    fizyka       geografia

4.Wybór języków obcych

Wybieram jako pierwszy:   język angielski        język niemiecki

Wybieram jako drugi:   język angielski        język niemiecki

5. Informacje uzupełniające

Podaj szkołę pierwszego wyboru:      LO Grodzisk Wlkp.      ZST Grodzisk Wlkp.      inna szkoła

Podaj szkołę drugiego wyboru:          LO Grodzisk Wlkp.      ZST Grodzisk Wlkp.      inna szkoła

6.Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej córki/mojego syna w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z dnia 24 maja 2018 r. poz. 1000)   pole wymagane!